文/台大医院内科部免疫风湿科 许秉宁医师
痛风是由于尿酸过高引起的疾病，好发于四十岁以上之男性，尤其是生活优渥，营养状况良好之男士，因此古代称为帝王之病。一般是因为尿酸排出不足（约占 80～90％），而不是尿酸制造过多。尿酸结晶可能沉淀在关节、皮下组织（痛风石）及肾脏。男性远较女性容易罹患痛风，女性若是在停经前受犯，多是有家族病史。痛风的临床病程可以分为三个阶段：无症状的高尿酸血症，到急性痛风关节炎，到经常发作而变成慢性的痛风关节炎。
无症状的高尿酸血症
尿酸值男性高于 7 mg/dL、女性高于 6 mg/dL，是无症状的高尿酸血症。单纯出现高尿酸血症的状况，通常以饮食控制为主。由于饮食控制通常病患顺从度不佳且只具有中等的降尿酸效果，因此有些医师主张若尿酸值持续大于9 mg/dL以上时，由于牵涉到关节病变及肾脏并发症的增加，需开始降尿酸药物的治疗。若病患具有痛风石家族史或尿酸排除过少的情形，则尿酸值大于8.5～9 mg/dL以上即可开始使用促进尿酸排除药品。另一方面，当前高尿酸血症与心血管疾病的关系有越来越多的研究支持，尿酸是罹患心血管疾病的独立危险因子，这种关系在心血管疾病高危险群病患及妇女身上尤其明显，尿酸升高也是中风病患预后不良的预测因子，亦有研究指出高尿酸血症可能是造成高血压、代谢症候群的原因。因此高尿酸血症的治疗，需针对个别病患加以整体考量，选择最适合病患的治疗方式。
急性痛风关节炎
通常是足部或踝部单一关节剧烈的疼痛，偶而为多个关节发作，症状颇类似于风湿性关节炎。一些生活上的事件容易引起急性痛风关节炎的发作，例如饮酒过量、进食过量、缺水、禁食、手术等。虽然急性痛风发作一般会在几天之内自行缓解，但是尽速治疗，可以在几小时之内停止这一次的发作。约有 30%的患者在急性痛风关节炎发作时，尿酸值为正常，因此尿酸的参考值，要等到急性期过后，较为准确。急性痛风关节炎的治疗以非类固醇类抗发炎药物为主。通常使用短效的Indomethacin，用高剂量治疗二到八天，而后渐渐减量。
慢性痛风关节炎
随着时间过去，急性发作愈来愈多，而且间距时间愈来愈短，则慢性的关节变形就可能发生。此时秋水仙素（ Colchicine 0.5-0.6毫克，每日一次或二次）可以用来预防急性发作的生成。这时也要避免服用阿斯匹灵、利尿剂、大量饮酒，及吃富含普林（purine）的食物，如沙丁鱼、动物内脏的肝及肾、甜面包、酪梨等。这时如果尿液及血液中仍然持续有高量的尿酸，有肾脏的损害，或关节炎发作频繁等情形，则必须降低体内尿酸的浓度。可以使用的药物包括减少尿酸制造的allopurinol，及增加尿酸由肾脏排除的sulfinpyrazone（Sulfin R ）、probenecid（Benemid R ）及benzbromarone（Urinorm R ）。其中使用allopurinol的患者约有5%发生由轻微到非常严重的副作用，尤其是严重药物过敏反应，包括Steven-Johnson症候群，必须很小心的观察。另一过去在台湾、日本及少数欧洲国家被广泛使用的促尿酸排除剂为benzbromarone，近年来benzbromarone肝毒性问题（猛爆性肝炎、肝功能受损）逐渐受到关切，日本厚生省及我国卫生署于2000年公告benzbromarone不可用于肝功能异常病患，服用benzbromarone之患者亦必须定期进行肝功能检查，以避免严重肝功能不良反应；法国亦因肝功能问题考量，于2003年撤销benzbromarone许可证并全面回收法国市面上之相关制剂；西班牙于2004年限制benzbromarone之使用，仅允许在特殊情况下，可由风湿或肾脏专科医师开立处方。Sulfinpyrazone及probenecid为美国FDA核准的促进尿酸排除药品，与当前台湾常用的降尿酸药物比较，sulfinpyrazone无危及生命之过敏性反应，具有抗血小板凝集的效果，过去高剂量曾用于预防中风、再次心肌梗塞及猝死等。
常用降尿酸药物比较表 ：
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ZyloricR等 |
学名含量
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Sulfinpyrazone 100mg/tab |
Benzbromarone 50 mg/tab |
Allopurinol 100 mg/tab |
新式样专利 |
| 起始： |
100~200 mg/day |
| 维持： |
200~800 mg/day分数次服用 |
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50-300 mg/day |
| 起始： |
100~300 mg/day |
| 维持： |
300~800 mg/day分数次服用 |
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| 作用机转 |
抑制肾脏近端肾小管对尿酸的再吸收，进而促进尿酸在肾脏的排除。 |
抑制 xanthine oxidase，而减少尿酸生成。 |
美 FDA 核准 |
Yes |
No |
Yes |
肾功能 |
Clcr <10 ml/min不可用 |
Clcr < 20 ml/min不可用 |
依肾功能调整剂量 |
肝功能 |
可以考虑使用 |
禁止使用 (Contraindication) |
曾有严重肝毒性报告 |
怀孕分级 |
澳洲怀孕分级为 B2 |
孕妇不可投与
（ 有催畸作用 ） |
美国怀孕分级为 C |
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上腹痛、恶心呕吐、胃溃疡恶化等 |
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恶血质(罕见、因果未定) |
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皮疹(< 3%) |
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肠胃道不适、腹泻、恶心等 |
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致命性肝毒性，包括猛爆性肝炎、肝衰竭 |
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荨麻疹、搔痒 (5%) |
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恶心、呕吐、腹泻等 |
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皮肤过敏 (5%)、致命性过敏反应症候群 ( Steven-Johnson症候群) |
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贫血、颗粒性白血球低下 |
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肝毒性 |
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优缺点 |
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优点 |
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为美国 FDA通过的强效降尿酸药品，不具严重致命之肝毒性问题。 |
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具有抗血小板凝集的附加价值，为心血管疾病高危险群病患降尿酸的较佳选择。 |
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缺点 |
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可逆性的抑制 COX 酵素作用，可能有胃肠道方面不适的副作用，但与食物、牛奶、制酸剂并用可改善。 |
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优点 |
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QD 使用较方便。 |
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效果不错。 |
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缺点 |
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日本发生数起猛暴性肝炎及死亡案例，于 2000年发布紧急安全性通告。 |
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法国 2003年撤销其许可证，由于cytolytic liver damage导致病人须换肝或死亡案例。 |
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我国卫生署要求仿单加注肝功能不良者禁止使用的警语。 |
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优点 |
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可用于肾脏功能不佳病患。 |
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效果不错。 |
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缺点 |
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过去有致命性严重皮肤不良反应及过敏反应之报告，与许多药物并用时被报告会增高严重皮肤不良反应之机率。 |
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由于肝毒性考量，法国及西班牙分别于 2001及2004年撤销allopurinol＋benzbromarone的合并制剂许可证。 |
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痛风患者的低普林饮食
低普林饮食是一种含普林较低，并能够提供足够营养素的饮食，能够减少血液中的尿酸。适合用于罹患痛风，高尿酸血症，及泌尿道沉积过多尿酸盐，引起结石的患者。
一般原则
- 食物中的核蛋白质，经消化分解后生成普林，普林经由肝脏代谢成尿酸，最后由肾脏将尿酸排出体外。人体内也会在禁食时，由组织细胞自行合成普林。患者自饮食中分解核蛋白质，而生成尿酸的比率高于一般人，而且也不易将尿酸排出体外，所以必须避免摄取过多的蛋白质。以每日每公斤标准体重一公克蛋白质为佳。
- 患者应维持标准体重。体重过重时应慢慢减重，每月以减轻一公斤为宜，以免因组织快速分解而生成大量普林，引起急性发作。在急性发病期也不宜减重。
- 急性发病期，应尽量选择普林含量低的食物（如食物选择表所列之第一组食物）。蛋白质最好完全由蛋类、牛奶或乳制品供给。非急性发病期时，可多选食普林含量低的第一组食物，第二组食物亦应酌量选择，并减少食用干豆类。 普林含量高的第三组食物，仍然应该避免食用。
- 高量的脂肪会抑制尿酸的排泄，并促使患者之症状发作。故烹调时用油量要适当，亦应忌食油炸食品。患者应尽量多喝水，每日至少应饮用 2000 毫升以上的水份，以帮助尿酸的排泄。患者如食欲不振，不摄取正餐时，不可禁食。可给予大量的高糖液体（如 蜂蜜、果汁、汽水等），以免患者体内的脂肪加速分解，抑制了尿酸的排泄。
- 酒类应尽量避免饮用。因其在体内代谢生成的乳酸，会影响尿酸的排泄，促使患者之症状发作。可可、咖啡、茶的代谢物不会堆积在组织内，适量的饮用，可提高摄水量，加速尿酸的排泄
痛风石之形成，预防及处理
痛风石的形成
有些慢性痛风患者身体里的尿酸浓度长期地过高，造成结晶到处沉淀在各种组织中，就形成所谓的痛风石。痛风石就是大量的尿酸钠结晶形成石头般的硬块，常见于肌腱、软骨和关节附近，严重时候会压迫附近的骨头造成骨头的侵蚀。覆盖在痛风石上的皮肤常常会变的比较薄，而且发红。有些比较浅，比较接进表皮的痛风石看起来是像奶油一样的黄色。典型的痛风石是不会痛的，但是有时候也会造成发炎而有类似急性痛风关节炎的症状。痛风石的发生在过去比较多，这和现在降尿酸药物的普遍使用有关。
痛风石之预防
痛风石之预防及生活上的注意事项一般与慢性痛风相同，以下列出一些特别要注意的地方：
一 . 无伤口的痛风石关节炎：
- 痛风石形成处的皮肤，易因摩擦刺激造成发炎，因此需教导病人选择吸汗、柔软的衣物为佳。
- 穿着柔软适当的鞋子，保护患部勿磨破皮而受感染。
- 保持皮肤清洁及完整性，避免受伤，每天观察患部有无伤口。
- 切记勿任意切开痛风石，因其伤口极难愈合，且易受感染（但已确定有感染时除外）。
- 耐心服用降尿酸药物，痛风石仍有机会消失。
- 注意平日尿量，监测肾功能，以助早期发现是否有肾脏方面的合并 症。
- 对于已受破坏而变型的关节，因会影响活动度，造成生活上的不便，除了给予患者心理支持之外，也可藉由复健人员帮忙，利用一些固定物、活动夹板等，让关节有所支撑，以维持其基本活动力。
- 痛风石如沉积在腕部，容易造成腕道症候群，而使手指麻木，此时需藉助外科手术移除痛风石以减轻症状，或局部注射止痛剂来缓解症状。
二 . 有伤口的痛风石关节炎：
痛风石破裂所造成的伤口，常合并有细菌感染，偶会造成坏死性筋膜炎。
- 一旦有伤口生成，切勿随便敷成药或中药粉，必须就医求治。
- 伤口常有痛风石液体或结晶流出，换药时应尽量消毒干净。
- 换药时注意观察伤口有无分泌物或恶臭。
- 伤口换药时确实运行无菌技术。
- 如伤口合并有感染时，伤口需作细菌培养后，给予抗生素治疗，而治疗期限则因病情而有所不同。
- 有时因伤口受感染恶化，需进一步接受清创，更严重者发生肢体组织坏死，必要时需由骨科医师运行截肢手术，以确保生命。
- 如伤口恢复情况良好，由家属在家继续为患者换药时，家属需仔细且正确运行无菌换药技术，因伤口需长时间照顾，此时家属应耐心配合，让患者可缩短病程，早日康复。
痛风石的处理
正是因为痛风石 是过量的尿酸盐结晶持续地累积所导致，理论上只要将这个过程倒转的话，就可以将坚硬的痛风石逐渐地溶解掉。然而在临床上要将所有的痛风石完全治愈却并不是一件容易的事情，在治疗上和未形成痛风石的慢性痛风一样，目标依然是在长期控制血中的尿酸值，包括降尿酸药物的使用、减重、饮食、多喝水、戒酒、避免使用利尿剂。痛风石一般并不建议外科切除，开刀只能够治疗部份的并发症。有时当尿酸值下降时，痛风石会出现液化现象，此时可以用空针抽出。若痛风石所在位置严重影响病人生活，可与医师讨论是否手术切除。因为若是痛风石并非单独分开，而与周边肌肉肌腱沾黏严重，若强行手术，可能伤到组织，甚至造成伤口无法愈合，且术后若没有药物治疗和饮食控制，痛风石可能再生。如果尿液及血液中仍然持续有高量的尿酸，有肾脏的损害，或关节炎发作频繁等情形，则必须严格降低体内尿酸的浓度。可以使用的药物包括前述减少尿酸制造的 allopurinol，及增加尿酸由肾脏排除的sulfinpyrazone（Sulfin R ）、probenecid（Benemid R ）及benzbromarone（Urinorm R ）。病患唯有耐心服药且与医师密切配合才能改善痛风及痛风石的病症。
痛风病患食物选择表
类别 |
第一组
0-25 毫克 普林/100 公克
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第二组
25-150 毫克 普林/100 公克 |
第三组
150-1000 毫克 普林 /100 公克 |
奶类及其制品
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各种乳类及乳制品 |
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肉类蛋类
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鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、猪血 |
猪肉、牛肉、羊肉、鸡胸肉、鸡腿肉、鸡心、鸡屯、猪肚、猪心、猪腰、猪脑、猪皮 |
鸡肝、猪肝、牛肝、鸭肝 猪小肠、猪脾、鸡肠 |
鱼类及其制品
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海参、海哲皮及其制品 |
旗鱼、鲤鱼、草鱼、黑鲳鱼、鳝鱼、鳗鱼、乌贼、虾、螃蟹、蚬仔、鱼丸、鲍鱼、鲨鱼皮、鱼翅、红甘、秋刀鱼 |
虱目鱼、白鲳鱼、鲢鱼、吴郭鱼、皮刀鱼、白带鱼 、乌鱼、鲨鱼、海鳗、沙丁鱼、小管、草虾、牡蛎、蚌、干贝、小鱼干 |
豆类及其制品
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绿豆、红豆、花豆、黑豆、豆腐、豆腐干、豆浆、味增 |
黄豆、发芽豆类 |
| 五谷根茎类 |
白米、糙米、糯米、米粉、小麦、燕麦、麦片、面粉、通心粉、玉米、小米、马铃薯、甘藷、芋头、冬粉、太白粉、藕粉 |
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| 蔬菜类 |
卷心白菜、空心菜、山东白菜、芥菜、莪仔菜、芥蓝菜、高丽菜、芹菜、雪里红、花椰菜、韭菜、韭黄、韭菜花、葫芦瓜、苦瓜、小黄瓜、冬瓜、丝瓜、胡瓜、茄子、青椒、胡萝卜、萝卜、洋葱、蕃茄、木耳、榨菜、芫荽、萝卜干、葱、姜、蒜、辣椒 |
青江菜、茼蒿菜、四季豆、黄帝豆、红豆、豌豆、洋菇、鲍鱼菇、海藻、海带、笋干、金针、银耳、九层塔 |
豆苗、黄豆芽、芦笋、紫菜、香菇 |
| 水果类 |
橘子、柳丁、莲雾、葡萄、苹果、梨子、杨桃、芒果、木瓜、枇杷、凤梨、蕃石榴、桃子、李子、西瓜、哈密瓜、香蕉、红枣、黑枣 |
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| 油脂类 |
各种植物油、动物油、瓜子 |
花生、腰果 |
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| 其他 |
葡萄干、龙眼干、蕃茄酱、酱油、糖果、冬瓜糖、蜂蜜、果冻 |
栗子、莲子、杏仁、酪蛋白、枸杞 |
肉汁、浓肉汤、牛肉粉、鸡精、酵母粉 |
医师学经历：
许秉宁医师
现职：台大医学院 免疫学研究所 副教授
台大医院内科（风湿免疫科） 主治医师
学历：美国 Tufts University 免疫学博士
中华民国台湾大学 医学系 医学士
经历：台大医学院 免疫学研究所 助理教授
台大医学院 免疫学研究所 讲师
台大医院 内科 住院医师 总医师 |
