文 /　中山医学大学附设医院新陈代谢科 黄建宁医师

心血管疾病是糖尿病患者的主要死因，也造成糖尿病相关医疗费用庞大的负担。糖尿病本身即为大血管疾病的独立危险因子，而与糖尿病经常并存的高血压、高血脂，也是导致血管疾病的原因之一。本文将讨论糖尿病患者高血压的相关治疗。

　　高血压是糖尿病大、小血管病变的危险因子在许多流行病学及临床试验中已获得证实。血压的控制甚至被认为是治疗糖尿病最主要的部分 。Lewingtons医师等人曾大规模分析过去文献，发现一般人只要血压超过115/75mmHg，心血管疾病发生率及死亡率即开始增加，同时收缩压每增加20mmHg，舒张压每增加10mmHg，这些危险性即增加一倍。
ADA把糖尿病患者的血压控制目标订在小于130/80mmHg。在HOT的高血压随机试验中，舒张压愈能控制在小于80mmHg的治疗组比起目标在小于90mmHg的组别中，其心血管事件发生率减少一半，此结果在糖尿病患者的组分析中亦获得证实。

　　一般人的收缩压控制在小于140mmHg，预后即见改善，在一项以糖尿病患者血压为控制目标的临床试验（ABCD trial）中，收缩压平均达到132mmHg的组别明显降低了死亡率。UKPDS观察的结果则显示收缩压每降低10mmHg，有关糖尿病的死亡率即降低15%，心肌梗塞的危险性降低11%，糖尿病小血管病变降低13%，而与糖尿病所有并发症有关的危险性则降低了12%。

　　当收缩压3140mmHg或舒张压390mmHg时，除了生活形态及行为改变之外，病人应接受药物治疗。在降血压药物中，利尿剂thiazide, ACEI, ARB, b-blockers以及钙离子阻断剂（CCB），皆被证实对小血管及心血管疾病具有好处。许多报告指出，比起dihydropyridine CCB, ACEI更能提供心血管保护作用。而大部分的临床研究也显示ACEI或ARB能预防或延缓糖尿病肾病变的发生或恶化，因此当前糖尿病合并高血压的治疗准则，把ACEI或ARB放在首选药物。当单一药物治疗无法达到治疗目标时，可再加上thiazide利尿剂, b-blockers或CCB。至于病人的肾功能以及是否有姿势性低血压或老年人的血压控制，在糖尿病患者合并药物治疗时，须特别注意。

　　为达到治疗目标，大部分糖尿病患者显然须服用2种以上的降压药，除了ACEI或ARB外，低剂量的thiazide通常被认为是第二种需外加的药物，但降压效果显着的b-blockers或是CCB，与ACEI或ARB合并使用也属合理。固定剂量之降压药复方，当前也被广泛应用。ARB合并低剂量thiazide，如Co-Diovan, Co-Aprovel, Hyzzar; ACEI合并低剂量thiazide则有Preterex。ACEI合并CCB则有benazepril/amlodipine。有效降压、提供心血管保护以及提高服药遵从性通常是合锭剂的考量。在一项糖尿病高血压患者以benazepril/amlodipine治疗的临床试验中，固定剂量的处方比benazepril或amlodipine单一处方，降压效果更加显着，同时提供更好的fibrinolytic能力，也更具血管保护作用。