文 / 台中 国源诊所 何幸颖 医师
(原 中国医药大学 家庭医学科主治医师)
国民健康局 2003年的调查报告指出，台湾民众知道自己有高血压的约6~7 成，接受高血压治疗的，仅5~6成，其中高血压有得到控制的只有不到3成….，我想任何一位医师在其专业领域上不管是问诊或用药，每个人一定会尽其力去协助病人控制血压值，然而为何高血压有得到控制的不到3成?若以JNCⅦ的标准120/80 mmHg来看，恐怕更低，不到2成。这个消息给了我们在治疗高血压病患时一个省思。
 |
以开业医师而言，如果在您经营的院所中，倘若也有此高血压病患控制低时的情形；用企业经营的角度去思考，它已经慢慢危害到您的经营效益，因为高血压病患是属于慢性病,理论上他是属于”长期顾客”， 控制的好，其应是较为死忠的患者，当有这样的状况发生时，病人会反映在对医疗院所的信任度及对医师专业忠诚度，换言之，病人有可能因此流失。 |
院所经营绩效以质量、顾客满意、形象、责任与伦理等价值创造来衡量，就高血压病人控制率不到3成，其原因可能有以下几点：
- 未积极治疗，只使用单一药物剂量效果不足，未达到治疗目标值。
- 需要加重剂量或合并其他药物时，病人因药物副作用而自行停药或减量。
一般普遍为了提升高血压病人控制率，常作以下方式处理:
- 疗效不足时→调整剂量→即一颗变两颗或以上。(约占60%)
- 副作用生成时→更换药品→如β-Blocker换CCB或其它。
而上图一项研究报告提醒我们两件事：
- 有超过60%的病人需要服用两种以上降血压药物
- 而甚么影响服药顺从性？
我们非常清楚此处理方式，是正确的，但我们可能忽略某一件事：在病人100%医嘱性下，是可以改善其血压控制结果，但在现在医疗信息发达情况下，,病人健康意识抬头，自主性增强，,不愿服用太多药，当病情缓和时，即自行减少剂量或品项，无法达到很好的遵医嘱率,间接造成血压控制不理想。因此,欧美国家早在多年前已在推广复方药物，而在一项研究报告(下图)上也只指出服用一颗复方药物会比服用两颗药物医嘱性提高至21%， 请别小看这21%,，若以更积极的态度来治疗高血压，用JNCⅦ的标准120/80 mmHg来看，不到2成的控制率,很可能会因这2成医嘱性提高而增加一倍的控制率，换言之倘若我们经营的诊所如果可以减少一半病人因控制率不好的流失,这将是一个可观的数字！
 |
诊所经营效益，开业前巨资投入装潢、人事成本、购买各类专业医疗仪器及药品，不外乎为了提升服务及医疗质量。而增加慢性病人的回诊率是院所经营非常重要的关键，然而忽略病人医嘱性之源，所造成病人忠诚度下降而流失，此情况对所有认真经营的医师而言都是非常可惜的。 |
从欧洲高血压及心脏医学会的建议，当病人的高血压控制不理想时，不论病人有无目标器官的损伤及危险因子，在加大剂量之前，都应先考量使用两个低剂量的药物合并治疗，其用意可看出未来新药研发及用药的趋势，提升医嘱性将是非常重要的方向。
 |
根据欧洲高血压及心脏医学会的建议， fixed low dose combination therapy 有三大好处：
- 透过两个不同的作用机转的药物，血压及其并发症得以有效控制
- 低剂量的合并使用可降低甚至免除副作用
- 两种药物变成一颗固定的锭剂，能使病人有最佳的服药顺从性
|
这种处方模式亦是未来提升高血压病人血压控制率(顾客满意度)最值得参考的方法。以下简表供各位参考，希望对您有所助益。
也许您会问可变的用药特色是甚么？也许能兼顾病人与诊所的利益就是最好的药物！而一般所谓好的药物通常意谓着效果好，但药价差并不好，不可否认药价差是诊所经营必要之利润，,但因此选择药价差好，但质量差的药物有时反倒得不偿失！(通常我对质量最低定义是：:如果我有这样的疾病时我也愿意服用这样的药物,医者父母心，倘若如此,患者皆可感到您的用心！)
心脏血管疾病诊所经营效益参考图：
最后，对于健保资源节省角度而言：复方药物有较低的健保给付价，效果好，副作用低，且病人的服药顺从性增加，不会拿回去一大堆药品却没有在吃，反造成药价支出年年增加，在整个健保资源固定下，最后反倒回来侵蚀我们医师原有的给付点数！这点真的值得我们大家深思！
|
