文╱ 署立新竹医院心脏内科蔡贵嵚主任

　　台湾乳癌病患好发年龄逐年下降，较欧美年轻十岁以上，随着许多抗癌新药的研发，病人的存活期也逐年增加，使得乳癌治疗俨然成为一长期抗战，因此我们更应重视病人的生活质量及慢性副作用问题。像以前癌症病患的存活期短，所以我们仅会注意及观察到病患的急性副作用，例如：恶心、呕吐、血球降低。但现在病患的存活期增加，所以许多需要较长时间观察才会出现临床症状的慢性副作用就会困扰病患，其中最严重的、可能致命的就是心脏毒性。因此，医师在期望为病人根治癌症的同时，在用药选择上，就必须考虑到是否会出现慢性副作用。

　　近期的医学报告当前许多临床用来治疗乳癌的药物（如：常规小红莓、紫杉醇或贺癌平）都有心脏方面的副作用，其中一种治疗效果好、最常用的药物－常规小红莓（Doxorubicin）所生成的心脏毒性是最严重的，它会在体内生成自由基，会使细胞生成过氧化的现象，进而改变细胞的构造与功能，破坏心脏肌纤维及生成空泡，造成细胞死亡。正常的心脏壁是很厚实的，一旦生成病变后，心脏肌肉层则变薄，导致心脏收缩没有力量，血液无法顺利送出而生成心脏衰竭的问题。这是一种晚发型的心肌病变，它的临床症状不明显，会慢慢恶化而有可能会致命，治愈成功机率相当低，一旦心脏衰竭症状出现，两年内存活率不到50%。

　　在增加心脏毒性的危险因素中，剂量是最重要的考量。由于常规小红莓造成的心脏毒性是会累积的，随着累积治疗剂量的增加，对心脏功能的危害也就越加明显。根据国外一项针对3,941名病患在使用常规小红莓治疗后的长期追踪报告指出，当累积施打剂量达到550毫克/m2时，7%的患者会生成严重心脏衰竭。所以国内当前使用常规小红莓的治疗剂量上限多为300毫克/m2。此外，由于顾虑到病患未来的健康状况，对于早期乳癌患者亦倾向不采用高剂量的治疗，所以当前早期出现严重的心脏衰竭已经很少见到，反倒是较低剂量引起的轻度心脏功能受损变的需要注意。因为随着患者寿命的延长，这种晚期潜伏性的心脏衰竭可能会慢慢出现，进而影响病患的生活质量及生命危险。

　　其他会影响心脏毒性的因素包括化疗药物的并用，当常规小红莓与克癌易（Taxotere）或贺癌平（Herceptin）合并使用时，亦会加深心脏毒性的问题。另外，接受放射线治疗时，若照射部位在胸腔、甚至是心脏区域，对心脏功能的危害也会增加。还有，病患的年龄及自身心脏功能也是需要考量的重点，病患的年纪越大，心脏功能自然较差；而对于本身心脏功能不佳的患者，在用药时更需特别小心，在这样的情况下，心脏若再受到伤害，则造成的危险性也更大。

　　有一些方法可以帮助降低心脏毒性的问题。既然剂量是如此重要的影响因素，尽可能减少施打的累积治疗剂量以及每次投与剂量即是应被控制的重点，尤其是针对早期乳癌病患，更需顾虑到病患治愈后的生活质量及健康状态。由于生成心脏毒性是使用常规小红莓必然会出现的问题，因此，在选择使用常规小红莓治疗之后，医师必须持续监测病患的心脏功能，每一次疗程前都需进行心脏状况的评估，一旦发现异状，立即调整剂量或用药选择。

　　还有一个方法能够控制心脏毒性的问题，就是改用以奈米技术制造的微脂体小红莓（Pegylated Liposomal Doxorubicin）。微脂体小红莓是用微脂体将常规小红莓包裹起来，具有导向飞弹的特性，可大幅降低药物对正常组织的伤害，并减低对心脏的毒性。根据国外的临床实验证实，在相同的施打剂量下，微脂体小红莓的心脏毒性只剩下原来的十分之一，在维持疗效的同时，也控制了药物对心脏带来的伤害。