文/高雄医学大学心脏医学中心朱志生主治医师/ 赖文德主任
心房纤维性颤动是临床上最常见的持续性心律不整脉，心脏跳动完全不规则，多发生于老年人、有高血压、糖尿病、心衰竭、肥胖、甲状腺机能亢进病人身上，也可能发生于完全没有结构性心脏病的年轻病人身上。
病人常在发病时，会感受到心悸、胸闷、呼吸困难、晕眩、全身疲倦不适等症状。间歇性的发病可维持数分钟至数小时不等，持续性的发病若不加以适当的治疗则可持续一生。由于心房颤动发生时，失去了原本心房收缩对于心室舒张末期填充的贡献，加上经常合并过快的心室速率，缩短了舒张期的心室血流量的填充时间，所以经常成为心衰竭病人临床症状突然恶化的主因：有心房颤动的病人，因为心房血流相对滞留，进而生成心房血栓，发生脑中风的机会也会相对提高，而且根据统计，当心房颤动合并其他各种心血管疾病时，更可加重病人死亡率达两倍之多。
处理心房颤动的病人时，必须瞭解到此病的临床表现（分为阵发性、持续性、永久性）;要采取的治疗策略（分为积极控制回归到正常窦性节律，或是心室速率控制）;病人心室收缩功能评估、预防中风的抗凝血药物治疗，最重要的，尤其是要厘清病人本身潜在的疾病状况。
| 一、 |
如果病人被新诊断有心房颤动，除非发作时合并有低血压、心肌缺氧或心衰竭症状，一般而言并不需要只为了预防再发作，就给予抗心律不整药物；或根据病患可能罹患血栓症的可能性，来给予抗凝血药物。以抗心律不整药物来恢复正常窦性节律虽然理论上最好，可是事实上由最近的AFFIRM试验结果发表，控制心室速率本身的治疗策略（速率控制），反而稍优于回复窦性节律的治疗策略（节律回复），其中最大的问题在于抗心律不整药物潜在的毒性可能会使得回复窦性节律的好处打折扣。假如最后是要采取回复窦性节律的作法，则在电击整流前，应控制好病人心房颤动时的心室速率，并使用抗凝血剂至少三星期来预防血栓。电击整流后，应继续抗凝血剂治疗四星期，并配合短期的抗心律不整药物的使用。如果病人的心房颤动持续时间已经超过三个月，则电击整流后复发心房颤动的机率也会比较高，因此可以考虑在电击整流前，并在抗凝血药物使用后，先开始使用抗心律不整药物来降低复发机率。
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| 二、 |
原则上，如果病人阵发性心房颤动复发时，症状并不是很明显，则尽量避免使用抗心律不整药物，但是复发时，病人觉得症状很明显而且深受其扰，则此时可以考虑速率控制配合抗凝血药物给予或者是回复节律。对于大部分心房颤动的病患而言，其实好几种抗心律不整药物可能都有效，因此在最初选择时，通常是基于药物安全考量。如果病人检查后，并没有很明显心脏结构性的问题，那propafenone 、flecainide与sotalol可能会优先考虑为第一线药物，主要是因为这些药物临床病人耐受性一般较佳，也比较少有心脏以外器官的毒性。如果这些药物使用无效，或是发生副作用时，则才考虑第二线或第三线药物，如amiodarone dofetilide、disopyramide、procainamide 或quinidine，但要注意的是这些药物的副作用程度可能会较高。
对于有心衰竭的病人，合并有心房颤动时，当前临床资料支持优先选择amiodarone 或是dofetilide来维持正常窦性节律。如果病人有缺血性心脏病的情况，一般而言可能需要beta-blocker，若病人没有心衰竭的顾虑，那sotalol（同时具备有抗心律不整与beta-blocker药效）也可以优先考虑使用，而amiodarone或是dofetilide则成为第二线药物。
如果病人临床上有高血压合并左心室肥厚，则propafenone与flecainide这些比较不会延长心脏再极化过程与心电图QT波段的药物，可能较安全而优先考虑; 如果前者无效或是合并有副作用时，第二线药物选择为amiodarone、 dofetilide 或sotalol; 此时disopyramide、procainamide或是quinidine则是第三线考量。这样的用药建议是基于肥厚的心肌相对上容易有心律不整的生成（proarrhythmia），甚至进而诱发多型性心室频脉的危险。
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| 三、 |
持续性心房颤动的病人（即曾经至少有一次整流成功）又复发时，可能在第二次发生后，会持续地维持在心房颤动的情况，假如没有明显症状，可以先考虑速率控制配合抗凝血药物治疗；可是如果病人有症状需要尽量维持在正常窦性节律时，则在整流前必须考虑加上抗心律不整药物配合速率控制配合抗凝血药物治疗。药物使用的考量流程基本上与阵发性心房颤动的病人复发时的处理类似。
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| 四、 |
永久性心房颤动指的是病人在尝试电击整流后，仍然无法重建正常窦性节律，或是病人与医师决定让心房颤动继续进行，而不考虑用其他方法加以阻止。此时速率控制配合抗凝血药物治疗便相当重要。
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| 五、 |
当病人临床上有所谓的WPW症候群，发生心房颤动时，以毛地黄、beta-blocker或钙离子阻断剂作为速率控制策略来影响房室结时，可能反而诱发致命性的心室频脉或心室颤动，此时应优先考虑propafenone 、flecainide等Class Ic 或Amiodarone 等Class III类抗心律不整药物，处理此类病人时，不可不慎。 |
总之，心房颤动的药物处理，最重要的是要厘清病人的基本病因，并且区别出其发作期间以及是否可能有机会作节律恢复或做速率控制，病人的心室收缩功能也必须掌握，配合抗凝血剂的使用，才能够使得病人从药物的选择中得到最大的益处，最少的副作用。对于药物治疗仍不理想的病人，则可能需要考虑做电生理的诊断与电烧灼术(Catheter ﹣based RF ablation)，或者是转介外科做心房隔间烧灼术（MAZE procedure）。
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