文╱ TTY癌症科学发展处 王慧青 护理管理师

　　随着医疗科技的进步，化学药物注射成为治疗癌症的重要方式，但化学药物注射常会衍生出一些副作用，像是恶心、呕吐、骨髓抑制以及病菌的感染…等等，?了让癌症病患安然度过这些合并症，在临床上运用中心静脉导管使病患能够更安全、更方便去接受化学治疗，同时也要兼顾到病患的良好生活质量，中心静脉导管渐渐成为癌症医疗上不可或缺的医疗用品之一。

　　提供可靠的、安全的，可长期给药的中心静脉导管，则是取决于注射化学治疗的种类、疗程时间、病人和家属参与照顾导管的意愿、给药医疗人员的经验及每种导管所会生成合并症的机率，当前中心静脉导管依植入方式的不同，而有隧道式导管、皮下式导管及穿皮式导管等分类，兹说明如后：

1. 隧道式导管（tunneled catheter）： 　　导管长度约55-90公分。依导管开口的设计又区分为二，一为开口式尾端 ，一为瓣膜式尾端(Groshong)，此设计可避免回血减少血栓阻管的机会。经皮穿刺，由内颈静脉、锁骨下静脉进入上腔静脉，亦可以由Cut-down的方式经由头静脉放置，此特点在于

导管从植入中心静脉的入口道钻出体表的出口，中间有一段导管潜行于皮下，藉以减低病菌感染的机会，称为克曼氏导管（Hickman catheter）（如图一），为接受骨髓细胞移植病患所必须装置的中央静脉导管，除了提供输注骨髓或干细胞、化学治疗、全静脉营养治疗外，同时也可以用来作为抽血、输血、疼痛控制等等各种静脉的输液途径。 图一. 克曼氏导管（Hickman catheter）装置图

2. 皮下式导管（subcutaneous catheter） 　　近年来发展出来的经皮穿刺锁骨下静脉的装置方式，俗称PORT-A，手术装置上容易且方便，可降低感染机会，须至手术室以局部麻醉方式装置在右侧或左侧的锁骨下静脉，一般PORT-A分为两个部分（如图二）， 一为5×2公分，约十元硬币大小的一个注 射平台， 正常使用可接受两千次以上的穿刺而不生成渗漏。另一个为连接血管与平台的导管，多为硅胶（silicon）制品，质地柔软，不易生成血栓和排斥现象，唯一会受到影响是因为导管坚韧度低，易会造成扭曲而影响输液通畅性。一般PORT-A开刀装置后，以X-ray确认位置后即可开始使用，但PORT-A注射需采用noncoring的PORT-A针，或是特殊的针来穿刺至硅胶做的PORT-A 图 二. PORT-A外观 上，针的长度需足够顶到底部，使用时应随时评估PORT-A的安全性，包括血栓、纤维蛋白形成、感染、导管栓子、导管阻塞及外渗等问题。一般注意事项则是若PORT-A每个月没有注射使用，就须定期冲洗肝素生理食盐水，PORT-A大部分是装置在右侧或左侧锁骨下静脉的皮肤下面，开刀伤口约一星期内愈合，因此在日常生活或是普通活动上，亦不会受到限制，但仍尽量避免太激烈运动或是直接撞击，若伤口部位有红、肿、热、痛或发烧，则可能有感染的疑虑，应建议患者立即返院就诊。

3. 穿皮式导管（percutaneous catheter） 常见于周边静脉置入中心导管（Peripherally Inserted central Catheter，简称PICC），在美国已被广泛临床使用，台湾则是在起步阶段，PICC是由前肘窝的较大周边血管处放置，慢慢地进入中心静脉，最后导管末端位于上腔静脉或与左心房交接位置处（如图三、图四），在癌症病人运用上，为化学药物治疗、TPN治疗、疼痛控制、抗生素治疗…等等。 图三.PICC导管装置图 图四.装置后PICC外观图 在临床上，PICC也可以替代短期化学治疗的人工血管选择，因为PORT-A与Hickman catheter装置及移除须进入手术室，放置过程较PICC复杂，费用也较为昂贵，所以，并不适用每个人，例如：乳癌病人开刀后做的辅助性化学治疗，其疗程只需半年，但是乳癌病人仍是需要一条可靠的静脉管道，而PICC放置简单、安全，花费较小，可由护理人员运行，较不具侵入性，对癌症病人就多一种导管选择机会，它一样提供注射高张性溶液、起?性或刺激性化学药物的注射管道，保护血管之外，也可以用来抽血，降低病人血管穿刺的痛苦。前述各项中心静脉导管之放置过程、放置时间及其优缺点汇整如后（表一）

　　中心静脉导管在临床上广泛地运用在化学药物注射、点滴溶液及血液制品的输注、和非肠胃道高营养补充…等等，在临床上，癌症病患需要经常的注射化学药物及血液制品，但是多次周边静脉注射后，常常导致血管塌陷，无法再注射或者需要忍受多次注射的痛苦，使得病患身心饱受煎熬，并且有些化学药物具有强烈腐蚀性，依据药品造成局部组织伤害的大小可分成起泡性(vesicant)、刺激性(irritant)药品。起泡性的药品对组织造成伤害较大，顾名思义这类药品若发生外渗，会使组织生成水泡进而逐渐破坏，甚至生成组织坏死现象，如抗肿瘤抗生素类的药品及长春花碱类的药品，像是Adriamycin, Daunomycin, Idarubicin,Epirubicin,Actinomycin D(Dactinomycin), Mitomycin-C; vincristine,vinblastine, Vindesine,etc，但是Pegylated Liposomal Doxorubicin (Lipo-DoxR) 除外。而刺激性药品会引起注射不为血管周围感到疼痛或是整条血管都有疼痛的感受，有时也会发生发炎反应，如Asparaginase、Bleomycin、Carboplatin、Carmustine、Cisplatin、Cyclophosphosphamide、Cytarabine Docetaxel、Etoposide、Fluorouracil、Methotrexate、Mitoxantrone、Paclitaxel等。因此，在起?性药物引起外渗反应的最好处理方式，就是预防它的发生，在给药过程当中，医护人员就扮演着非常重要的角色，除了需要有优良的静脉注射技巧之外，还需要具有专业知识，随时评估病患血管情况，安全地给予癌症病患化学药物治疗，相对地选择合适的替代导管就显得相当重要。