文╱ 台中荣民总医院心脏内科 王国阳医师

引言：
　　最近由美国杜兰大学在脉胳针杂志发表之高血压流行病学之报告，显示随着人口老化及生活型态改变, 全球高血压的流行率将从公元2000年之26.4% (约9亿745佰万人), 增加至公元2025年的29% (15亿6千万人,增加60%)。JNC 7（Seventh Report of the Joint National Committee）显示55岁血压正常的人在其一生中发生高血压的机率约90%，而高血压患者不论死亡率、罹患脑中风率及心脏血管疾病皆为正常血压患者之数倍，由此可见高血压及其并发症为常见的疾病且成为重要死亡原因之一。长期高血压造成患者永久的伤害及死亡，对个人、家庭及社会造成重大损失。从公共卫生及流行病学之观点来看，高血压的预防及早诊断及治疗上仍面临重大之挑战。

高血压的分类：
　　高血压宜以严重程度及原因二者分类以利高血压的诊断与治疗。以严重度而论，文献证明当血压超过120/80mmHg时，其得心脏血管疾病的危险程度即稳定增加，且为连续性的，血压越高，危险程度越大；年龄在40-70岁，血压范围在115/75至185/115mmHg，每增加收缩压20或舒张压10mmHg，得心脏血管疾病的机率即加倍，因此最新的分类将高血压分为正常、前期高血压（prehypertension）、1-2级（stage 1-2）（表一）。事实上当血压在前期高血压范围时，进展为永久性高血压的危险就增加，当血压介于130/80至139/89mmHg间，进展成为高血压的机率加倍。

　　当收缩压及舒张压不在同级时，则以较高等级者为准，例如收缩压之高度若属于第2级，而舒张压属于第1级，则应分类在第2级。同时合并收缩压≧140mmhg，舒张压≧90mmHg称之为收缩性及舒张性高血压(Systolic-diastolic hypertension, SDH) 。当只有舒张压≧90mmHg，而收缩压正常称为孤立性舒张性高血压(isolated diastolic hypertension, IDH)。孤立性收缩性高血压（isolated systolic hypertension, ISH），则定义为当收缩压≧140mmHg，舒张压＜90mmHg。通常小于40岁之年青人好发孤立性舒张性高血压，40-49岁患者容易好发收缩性及舒张性高血压，而大于60岁以上者则好发孤立性收缩性高血压。

高血压的自然史：
　　高血压的发生与遗传及环境因素皆有关，高血压的发展过程中可分几个阶段：所谓前期高血压（pre-hypertension）约当0-30岁，此期的特征是血压仍在正常范围，但较同年龄层的正常人为高，运动或激动时有较正常人为高的血压反应及较长的恢复时间，此时期相当于增加心输出量阶段。所谓早期高血压（early hypertension）约当20-40岁，此时患者的血压已经增加，血压时高时低，但在日常生活上大部份时间血压已升高，此时尚无血管上的并发症。确立高血压（established hypertension）约当30-50岁，此时血压固定在高，血管结构可能已生成病理变化，最后大多数患者会生成各种并发症，即心脏血管疾病（cardiovascular disease）。回顾高血压之自然史，在40岁以前由于周边血管阻力日渐增加，由高血压前期进入孤立性舒张性高血压(IDH)，进而收缩性及舒张性高血压(SDH)，最后随着年龄增长及血管壁硬化而进入孤立性收缩性高血压(ISH)。过去十年研究显示收缩压较舒张压更易引起心脏血管疾病；而搏压(pulse pressure)亦是引起心脏血管疾病的重要因子。而从最近之Framingham研究报告发现，体重过重及肥胖是孤立性舒张性高血压，或由孤立性舒张性高血压转化成收缩性及舒张性高血压之重要指针，同时孤立性舒张性高血压并非如一般之观念是相对 “良性”的。

高血压的治疗：
　　治疗高血压的目的在预防因血压升高引起的心脏血管疾病，脑中风及肾疾病，以减少高血压的死亡及发病率，因此治疗除了降低血压外还需控制其它引起心脏血管疾病之危险因素。高血压的治疗平均可减少中风35-40%，减少心肌梗塞20-25%，减少心衰竭50%。50岁以上收缩压超过140mmHg引起心脏血管疾病的危险较舒张压更高，大多数患者收缩性高血压(较易发生在老年人)较舒张性高血压更难控制。尤其是50岁以上高血压患者，治疗应以收缩压为目标，因为一旦收缩压达目标值舒张压亦将达目标值。为了减少心脏血管疾病的发生，一般高血压患者药物治疗之目标是将血压降至<140/90mmHg；对于合并糖尿病及肾脏病患者，血压应降至<130/80mmHg。

药物治疗：
　　综合大型的临床试验证实使用血管张力素转换脢抑制剂（ACEIs），血管张力素接器阻断剂（ARBs），乙型阻断剂（β-blockers），钙离子通道阻断剂（CCBs）及thiazide类利尿剂（thiazide diuretics）等类降血压药物可降低高血压的并发症。

强制性适应症
　　表二描述需要使用某些抗高血压药物的一些强制性适应症，这些药物的选择是根据大型的临床试验结果。若一类药物患者无法忍受或有禁忌时，可代之以一种可降低心脏血管疾病的它类药物。

　　大多数治疗高血压的临床试验中Thiazide diuretics都是最重要的，利尿剂是最便宜的又能加强它类药物的降压效用，由于副作用较高及病患接受度较低，利尿剂在降血压药物治疗上使用率仍偏低。自数年前欧洲大型HOT研究开始，AASK，ALLHAT，VA等大型研究报告皆显示，超过2/3至70%以上之高血压患者须使用2种或以上之降压药物之合并疗法(combination therapy)来达到治疗目标值，对患有糖尿病或肾病变之患者可能须要3-4种药物之合并使用方能有效。即令在先进之已开发国家中(如美国、西欧等)，只有1/3之高血压患者之血压可到<140/90mmHg之标准。因此JNC 7建议，如果收缩压超过20mmHg，舒张压超过10mmHg，起始用药必须选择两种以上药物(须开2种或使用固定剂量之合并疗法-fixed dose combination)，如此可加快达到降压治疗之目标。JNC7建议多种以2种机转不同药物之合并疗法(表三)，对大多数高血压患者thiazide diuretics不论单独或与ACEIs，ARBs，β-blockers，CCBs任何一类组可选为起始药物。而上市之固定剂量制剂(表四)中以ACEI + diuretic，ARB + diuretic，CCB + ACEI最为病患及临床医师所能接受；另外从学理上及临床疗效上这些不同药物之合并疗法都有相当好的加乘效果(表五、六)。至于单一疗法(monotherapy)或合并疗法之优缺点在(表七)也有较客欢之分析，而当前最被看好的则是固定剂量之合并疗法其优点列在(表八)。

　　因此合并疗法，尤其是固定剂量之制剂，其临床使用之适应症、机转、适合合并使用之药物，及其优劣点在过去数年间已被广泛的讨论（表五,六,七）。当前临床使用之实证医学报告及使用经验，亦大幅成长。使用高血压药物较自由派的欧洲学者建议选择病患愿意接受的药物及处方，定时规律服用，才有降血压的事实出现。血压能下降才能降低长期高血压引发之罹病率及死亡率，而非硬性规定起始处方之选用。

结论：
　　高血压病患由于人口老化及生活型态改变，在往后的20年间会大幅成长60%。有关高血压之预防、诊断、评估及治疗为临床医师重要之使命。至于高血压之治疗原则可参考(表九) 。 如何能使病患不抗拒服药，除了良好的降压疗效、给药方便性、少副作用又兼具合理的价格，是非重要考量因素。超过2/3之病患须要使用合并疗法，此时固定剂量之合并疗法确实为提供满足上述要求的有效处方。我们同意较血由派学者对降血压药物之论点” 有效之血压下降是治疗之主要目的，无论使用何种降压药，只要病人服用意愿高，?有合并症，就有降压之效果，如此才能改善慢性高血压所造成之罹病率及死亡率”。