文/ 台中荣民总医院 放射肿瘤科 叶慧玲 主治医师

　　癌症现在已经跃升成为国人十大死因之首，人人谈癌色变。尽管世界各国于近几十年来不断投入大量的人力、物力、财力研究治疗癌症之最佳方式。对于某些部位的癌症的治疗成绩依然未有重大的突破，其中食道癌便是一个明显的例子。

　　食道是一条长约40公分由肌肉组织、血管丛及淋巴丛所组成管子。位处脊椎前方，气管后方, 两旁由左右肺脏所包围之中央地带。其功能为运送由嘴里吃进来的食物到胃。虽然食道内发生癌症病变, 早期因食道肌肉仍有弹性, 在不影响食物运输下，症状并不明显，病人不易警觉需要求医。当食道内之肿瘤渐渐长大并且造成食道管腔狭窄，病人才会有吞咽困难的症状，此时才去就医，往往已是食道癌第三、四期的病症，此时已无法用手术方式治疗。根据卫生署的统计，食道癌在2002年时占国人男性癌症死亡率的第七位，近五年来食道癌的发生率不断攀升，根据2004年高雄医学大学在Journal of Gastroenterology and Hepatology 所发表的一篇研究报告指出，台湾区食道癌的原因除了和国人抽烟喝酒的习惯有关，饮用过热的汤或饮料及食用过多的加工食品也是可能造成食道癌的危险因子。

　　非常早期之食道癌病患接受手术治疗后，五年的存活率可高达百分之八十。可是大部份的病人到院时已有局部晚期病症或甚至已有远程转移，此时已不能只有用手术切除治愈了。一旦病情进入第三、四期病症时，不论是手术或不能手术改由放射治疗，其五年之存活率都在百分之十以下。Nakayama et al 于1967年发表手术前施以放射治疗可提高手术后之存活率。可惜之后的研究者或研究机构如Nvgaard et al、Huang et al、Launois et al及European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC)等所发表的报告，除了部份报告显示有较好的局部控制率外，并未见有统计学上有意义之较好的存活率。由于手术前施以放射治疗的研究结果不理想，有些研究者便把放射治疗放在手术后并期望因减少局部复发而增加存活率。Kasai et al 于1976年首度发表于手术后施以放射治疗可以提高病人之存活率。可是之后由Teniere et al及Fok et al所主导的两个大型的临床试验研究结果并未明显提高病人之存活率，只观察到较低之局部复发率。

　　由于单纯使用辅助性放射治疗不论是于手术前或手术后之结果都不理想，加拿大多伦多Princess Margret Hospital 在一项治疗食道癌研究中比较合并两种化学药5-FU 及mitomycin-C同时使用5000雷得之放射治疗及单纯使用放射治疗之治疗效果，并于1985年发表研究结果显示使用合并式治疗之病患两年存活率为28%，明显比单纯使用放射治疗者高。之后陆续有许多类似的研究报告都显示合并式治疗成绩优于单纯使用放射治疗。根据美国肿瘤放射治疗研究小组(Radiation Therapy Oncology Group, RTOG)于1997年所发表的临床试验( phase III) RTOG 85-01比较局部晚期(locally advanced)食道癌病患接受单纯放射治疗(5000cGy/25)或合并化学放射治疗（5000cGy/2 concomitant with 4 cycles of cisplatin + 5-FU）的结果显示，接受合并化学及放射治疗的食道癌病患活的比只接受单纯放射治疗的病患久。其五年存活率可高达百分之二十七。此结果可媲美以手术治疗为主之五年总存活率(5-year overall survival rate)。Cooper et al于1999年更新对曾接受RTOG 85-01临床试验者之长期存活率观察结果，显示于接受合并化学及放射治疗者虽然有比只接受放射治疗者较高之治疗毒性（grade 4 toxicity: 8% versus 2%）其8年存活率可高达22%。RTOG 85-01的研究结果虽然显示合并化学及放射治疗的存活率优于常规单纯放射治疗，但仍有百分之四十六的病人的食道肿瘤没完全消失或有发生局部复发的现象。可见此一治疗方式仍有须要改进之处。美国另一研究小组(The American Intergroup study 0123)继RTOG 85-01之后研究比较以相同之化学药物及剂量合并常规放射剂量5000雷得或提高放射剂量至6400雷得之治疗效果。此研究收录236位食道癌病人，结果显示接受较高放射剂量那组病人之存活率并未增加反而毒性更强。在RTOG 85-01的结论出炉之后，许多医学中心也陆续以不同的化学药物给予方式，或调整化学药物剂量，或调整放射剂量及改进技术进行研究。日本的Nagoya大学于2003年发表一篇采用高剂量放射治疗（6000cGy ﹣7000cGy）同时口服UFT(200mg/m2/day)和于第8、36天静脉注射cisplatin(70mg/m2) ，然后于合并化学放射治疗后每天给予口服UFT(250mg/m2)和每４周给予两次静脉注射cisplatin 80mg/m2持续一年的研究报告。结果显示百分之二十之病患的肿瘤完全消除(complete response)，而部份消除者(partial response)占百分之五十一。病症为第三期者二年存活率为百分之二十五，第四期者为百分之四。虽然此份研究的四级血液毒性为22%，仍不失为对局部晚期或已经有远期转移之病患有效之缓解治疗。

　　虽然手术前施以单纯放射治疗对食道癌的治疗效果不佳，可是若以合并式化学放射治疗用于手术前治疗食道癌，近年来初步研究结果不错。Leichman et al 率先于1984年发表于21位食道癌病患使用手术前5-FU和cisplatin注射合并3000雷得的放射线治疗可使71% 的病人接受根除性切除手术，其中47%的病患有良好的病理反应(complete pathologic response)，但手术死亡率都偏高(27% operative mortality)。可是Southwest Oncology Group(SWOG) 第8037号临床试验研究以类似的方式治疗113位病患却只有71人可以进行手术，手术死亡率为11%，三年存活率为16%。Noah Choi et al 于2004年发表在International Journal of Oncology Biology and Physics 的研究是其中phase II 临床试验治疗效果最佳之一的报告。研究者对46位可切除之二、三期食道癌病患注射三种化学药(cisplatin、5-FU和paclitaxel)合并一天照射两次总照射剂量5850雷得于手术前的方式给予。病患在接受手术后结果平均存活率为34个月，三年存活率高达50%，五年存活率为37%。手术前施以合并化学放射治疗潜在好处是藉由手术前使肿瘤缩小，提高病患接受根除性手术的机会，进而提高手术后的存活率。当前phase II临床试验的结果好坏不一，因此是否从此可以改采手术前合并化学放射治疗来提高治疗成功率还有待未来phase III 临床试验报告出炉才会有定论。

　　未来治疗食道癌仍将面临许多挑战，除了要开发不常用于食道癌的新药，改变化学药物给予方式，增加或改变化学药物的种类，改进和使用较新的放射治疗技术，如三维空间顺形治疗(3D-conformal radiotherapy)、强度调控顺形治疗(Intensity-modulated radiation therapy, IMRT)来提高治疗效果，还需设法降低治疗毒性兼顾病患治疗期间的生活质量。