文 / 国立成功大学医学院附设医院内科部胃肠肝胆科 高爱文主治医师
/许博翔主任
「医师，我肚子不舒服很久了。肚子常常胀胀痛痛，吃ㄧ点东西就很饱，也常常会嗳气」。这是肠胃科门诊最常出现的对话。到底这些肠胃道症状有多普遍呢?
根据之前的调查，大约有30%至40%的胃肠科患者有这些肠胃道不舒服的症状。这类患者常常以为自己得了消化性溃疡或胃癌，所以很紧张的寻求医师的协助。不过在接受内视镜检查之后，有很高比例的患者为正常或只是轻重不同的表浅性胃炎而已。尽管内视镜检查之结果并不严重，但是这类患者之症状并不容易根治，由于症状反反覆覆时浮时现，所以患者常常在不同的的医院或医师间寻求治疗。但是医师给他们的诊断可能是「胃炎」、「消化不良」、「胃肠失调」、「胃肠功能障碍」…等等不同的解释。实际上比较正确的诊断应该可能是功能性消化不良症，英文称为functional
dyspepsia。不过早期也有人把它称为非溃疡性消化不良症(non-ulcer
dyspepsia)，是因为它的症状与消化性溃疡有些相似，但是内视镜检查却无法发现除了胃炎之外的任何异常。早年的罗马诊断标准(Rome
criteria)及1999年的罗马诊断摽准第二版(Rome II criteria)则将其统一称为功能性消化不良症。
功能性消化不良症定义：
消化不良症指的是发生于上腹部中央的不适或疼痛感。而不适常常被描述的症状包括闷痛，腹胀，嗳气，恶心或容易饱食感等等，而最普遍的是胃部疼痛与胀气。这些症状可能很轻微仅让患者觉的有些微不适，也可能严重到影响其日常生活作息。症状可能天天发生，也可能断断续续的发生。罗马诊断标准第二版对功能性消化不良的诊断标准为：在过去一年内(12个月内)有超过12周的消化不良症状(上腹中央的疼痛或不适)，且必须进一步检查以确定没有任何器质性病变可以解释这些症状，而且这些症状不会因为排便而改善或症状出现时伴随这排便次数或粪便型态的改变(亦即没有肠激躁症,
irritable bowel syndrome)。
患者的症状可以连续出现或断断续续反覆出现；不需要一直连续出现12周，只要在一年内出现症状的时间总和超过12周即可(表一)。在罗马诊断标准第二版中又将功能性消化不良症依临床之主要表现区隔，分为三个亚型：似溃疡性消化不良(ulcer-like
dyspepsia)、似蠕动不良性消化不良(dysmotility-like dyspepsia)、非特异性消化不良(unspecific
dyspepsia)。有些学者则还会再增加另一个似胃酸逆流性之消化不良(reflux-like
dyspepsia)的亚型。
功能性消化不良症的病因：
即使现代医学的检查仪器日新月异，仍然有很多疾病的原因无法得知也无法检查出，特别是功能性疾病。造成此病的成因十分复杂，也不容易研究，不过仍然有一些直接或间接的证据可以解释它可能的病因。这些可能的原因包括胃肠道蠕动收缩功能的异常、胃肠道感受耐受力的异常、内脏神经太敏感(visceral
hypersensitivity)、胃酸分泌的异常、胃部黏膜的发炎、中枢与肠道沟通异常…
等等。很可惜的是，因为症状的多变性，截自当前并没有一种理论可以完全解释所有的症状。
另外，精神与心理因素在这个疾病的机转上也可能扮演重要的角色。很多研究指出心理的压力确实可使胃的收缩减缓，而某些患者的确在紧张忙碌时或考试前症状反而会有所加重。而居住在越开发的国家或城市中之人群，此类的患者比率也会愈多，这些患者普遍较为焦虑，日常生活中也承受了相对较多的压力。这些都显示在高度竞争与忙碌的社会中，情绪压力等精神因素的确会造成消化不良的症状，这些精神与心理因素可能会使某些中枢或周边的神经传导物质(neurotransmitter)分泌失调，进而影响胃肠道的功能。这些传导物质以血清素(serotonin,
5-hydroxytryptamine)为最重要。其中又以第三及第四型血清素(5-HT3
& 5-HT4)与肠胃道的功能及感受最为相关。
至于胃幽门杆菌与功能性消化不良症的相关性，当前仍然未很明确。当前研究皆指出只有部分(约15%~30%)的人在给予幽门杆菌的杀菌治疗后可以明显改善症状。所以幽门杆菌治疗在改善功能性消化不良症的角色可能不是很大。然而有鉴于幽门杆菌仍被世界卫生组织(WHO)列为第一级的致癌因子（type
I carcinogen），幽门杆菌治疗在功能性消化不良症的患者避免胃癌之角色仍待证实。
功能性消化不良症的治疗
由于成因不是很清楚，所以当前没有一种治疗可以完全解决这个症状。以下把一些研究上认为可能有效果的治疗方式稍做整理。
1. 饮食的调整
虽然饮食的调整对症状的改善并没有很好的研究来支持，但是某些患者经过调整后的确可以减轻他们的症状。调整的原则是尽量避免太油腻的食物、少量多餐、少辛辣食物等。有些人认为咖啡或茶叶可能会加重症状；虽然没有证据证明，但是若患者喝了这些饮料后症状加重，则应尽量避免。
2. 幽门杆菌根除治疗
幽门杆菌会引起很多的胃肠道疾病，所以大部分的人认为只要有幽门杆菌的感染皆应接受除菌治疗。不过医护人员及患者应了解，幽门杆菌根除后只有一小部份人的症状会消失或改善，所以对以根除幽门杆菌来治疗功能性消化不良症不应抱太大的期望。
3. 胃酸分泌抑制剂
制酸剂对功能性消化不良症几乎没有效果；但是胃酸分泌抑制剂，特别是质子帮浦抑制剂，明显的比安慰剂有效。但是并不是所有的研究都显示有明显的效果，对似溃疡性消化不良亚型的患者效果比较有效。
4. 蠕动促进剂(prokinetic agents)
很多研究显示胃肠蠕动促进剂对功能性消化不良症，特别是饭后腹胀、容易饱足感、恶心、呕吐的患者，有明显的效果。早期比较常使用的药物有metoclopramide、domperidone、cisapride等。其中cisapride是最广泛使用者，但是因为与很多药物有交互作用且会引起心律不整，所以在几年前已经停止使用。而metacloparmide虽然有一些效果，但是因为作用于中枢神经，常常生成一些副作用，如椎体外症候群(EPS,
extrapyramidal syndrome)、坐立不安、全身无力、头晕等。至于domperidone则是没有很好的研究来证明效果。最近有一个新的胃肠蠕动促进剂，mosapride，其构造及作用与cisapride很相似。它具有5-HT4的促进作用且也具部份的5-HT3的抑制作用，可以明显的促进胃的排空并改善功能性消化不良的症状。研究显示
mosapride的效果与cisapride的效果相当，但是很重要的一点是即使很高剂量仍然不会引起心律不整的并发症。此外因为mosapride不会作用于中枢神经，所以也没有metoclopramide恼人的神经系统副作用。这样的一个药让我们在治疗这类患者时多一份安心也多一份信心，进一步运用mosapride于功能性消化不良症之大型长期研究是值的进行与期待的。
5. 降低痛觉刺激的药物(antinociceptive agents)
某些研究显示某些功能性消化不良患者有胃肠道感受耐受力异常或内脏神经太敏感的现象，所以降低痛觉刺激的药物也被用来治疗这类患者。Amitriptyline是一种三环抗抑郁药(TCA)，也是最常被使用的药物，某些研究显示对症状的改善有效果。至于其他的药物或精神科用药，如选择性血清素再吸收抑制剂(selective
serotonin reuptake inhibitors, SSRI)等，当前并没有很好的资料来证明其效果。
6. 心理治疗
前面提过功能性消化不良症患者有较多的压力，也有较多的人有焦虑、忧郁、紧张…
等等精神层面上的问题，所以心理治疗不失为一种治疗方式，也有一些研究显示有它的效果存在。
总结来说，功能性消化不良症是一种高盛行率且症状复杂的疾患，它的形成原因很多样化，所以治疗的困难度不小。在治疗上，良好的医病关系是最重要的，除了让我们在治疗这些患者上会多一份安心及信心，我们也期待有更多类似mosapride没有严重副作用，且针对胃肠道蠕动及感受的新药研制成功，期可解决这种让医护人员及患者都困扰的现代文明病－“功能性消化不良症”。
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